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后循环缺血性卒中的影像学检查,你了解多少?

时间:2021-02-09 03:04:44 栏目:养生

后轮回缺血(PCI)约占所出缺血性卒中的20–25%,年发病率为18/100000,是致残和致死的主要原因。到今朝为止,影像仍是卒中诊断的基石,影像手艺的进展为急性卒中的诊断供应主要的诊断和预后信息。本文将重点商议神经影像学和神经超声学搜检在卒中中的应用。



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后轮回缺血性卒中的病因、临床示意及分辨诊断,这些常识点要知道!

神经科根基功:后轮回常见的剖解变异,你认识几多?


  

 

在急性期,能够使用较量机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和多普勒超声搜检来评估卒中患者。


非增加CT(NCCT)


非增加CT(NCCT)是今朝使用最普遍的影像手艺,对于敏捷清扫出血性卒中和其他颅内占位性病变至关主要。后轮回-ASPECT评分(pc-ASPECT)是可用于评估卒中进展并展望PCI终局的分级系统(图1)。但在PCI中,因为颅底导致的线束硬化降低了CT的敏感性,在急性期只能发现约20–40%的患者。基底动脉(BA)或大脑后动脉(PCA)的高密度征提醒急性血栓形成,可增加检出的敏感性。CT血管造影(CTA)在检测血管壅塞方面具有主要价格,并越来越多地用于血管内治疗候选者的选择。用CTA原始图像(CTA-SI)可显露低旌旗区提醒急性脑梗死,可将敏感性提高到65%。用CTA-SI较量pc-ASPECT能够很好地展望1个月和3个月的功能自力性和灭亡率。


图1 因晕厥进入急诊室患者的后轮回ASPECT(pc-ASPECT)。

pc-ASPECT最高10分,若是在脑桥或中脑有局部缺血,则减去2分;小脑、大脑后动脉区域和每侧丘脑出缺血灶,则减去1分。图上所示患者,虚线圆圈透露受累区域,而一连圆圈透露未受累区域;pc-ASPECT为3分。图片由S. Vallone博士(意大利摩德纳)供应。


CT血管造影(CTA) 


比来,侧支血流在卒中超急性期的预后价格也获得存眷,血管造影是评估的金尺度,仅在超急性期用于治疗。而行使多相CTA的研究显露,前轮回卒中精巧侧支轮回与功能自力性正相关。是以,PCI的侧枝轮回也能够用CTA评估,评估后交通动脉及其口径。此外,使用CTA评估小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉的通行性,在某些情形下,或者表明侧支血管之间存在侧支吻合。比来,有两项研究视察了侧支轮回与PCI预后的关系,但结论纷歧,仍有待进一步研究视察。


CT全脑体积灌注(PCT)经由脑血流量(CBF)、平均经由时间(MTT)和达峰时间(TTP)等参数,可反映血管壅塞后的脑灌注情形。个中,脑血容量(CBV)降低透露弗成逆的缺血焦点。包罗NCCT、CTA和PCT在内的多模式CT将椎基底动脉和脑桥/中脑病变的敏感性离别提高到76%和60%。最后,灌注不足区域和局部缺血焦点之间的不成家或者意味着存在所谓的局部缺血半暗带-仍可拯救的组织。在前轮回梗死患者中,PCT已被用于选择具有可拯救组织的患者进行血管内治疗。但PCT指导PCI治疗的可行性尚未获得研究,而且PCT是否能够供应正确的缺血半暗带仍存在争议(图2)。


图2 晕厥患者进入急诊室,为基底动脉闭塞。

 a. CTP显露延髓、小脑、中脑和左侧丘脑脑血容量(CBV)削减(缺血焦点);b. 沟通区域平均经由时间(MTT)耽误(低灌注区);上述二者提醒存在小的不成家区。c. ADC序列显露与CBV图完全重叠的弗成逆性缺血区。综上,该患者未测验急性再通治疗。由S. Vallone博士(意大利摩德纳)供应。

 

磁共振成像(MRI)


MRI被认为是诊断卒中的金尺度,对PCI尤其敏感。但该手艺耗时且昂贵,而且在紧要情形下平日弗成用。在评估PC梗塞(尤其是脑干)中,它比CT更为活络,而且能够经由弥散加权成像(DWI)序列检测到梗塞的早期证据(图3)。必需注重的是,约6%-10%的卒中患者最初为DWI阴性,PC卒中假阴性率更高。有研究显露,PC卒中的DWI假阴性率比AC凌驾近10倍(19% vs. 2%)。在发病后48小时内获得影像学搜检的所有症状持续> 24小时的卒中患者中,有5.8%为DWI假阴性。示意为椎基底动脉缺血症状的患者中,多达1/3的患者在最初24小时内为DWI假阴性。是以,在早期MRI阴性的情形下,不该清扫PC卒中。


 

图3 MRI显露的基底动脉壅塞。

a和b. 弥散加权成像(DWI)显露脑桥上部超急性缺血病变。c. MR血管造影显露基底动脉中段闭塞。

 

前面提到的pc-ASPECTS也已应用于MRI-DWI以展望PC卒中的功能终局:MRI上的pc-ASPECT得分≥8是精巧预后的自力展望因子,而pc-ASPECTS <8提醒BA闭塞患者尽管再通但预后也不太精巧。MRI-DWI被认为是评估梗塞焦点的金尺度,而MRI灌注加权成像(PWI)能够显露低灌注脑区,MRI弥散-灌注不成家或者有助于选择患者进行急性再通治疗。


超声搜检


超声搜检包罗多种手艺,可用于搜检颅表里PC动脉。在急脾气况下,可使用颈部双功能多普勒超声搜检来证实椎动脉(VA)的壅塞或夹层。但该搜检对横突孔内的V1和V2段显露不清楚。在沟通前提下,经颅彩色多普勒(TCD)可显露颅内V4、BA或PCA的闭塞性病变。然则,这两种搜检均依靠于把持者的手艺,而且在诊断PC病变方面不如MRA或CTA敏感,是以很少作为单一或首要手段来评估PC卒中。然而,它们在有造影剂禁忌症(即晚期肾功能衰竭和对碘基造影剂过敏)和没有进步影像学举措的病院,不失为一个较好的选择。


超声普遍用于卒中的亚急性和慢性期,用于患者的随访以及发现不太常见的危险身分,如卵圆孔未闭(PFO)。为此目的,增加TCD具有较好的敏感性和特异性。比来有研究表明很大一部门隐源性卒中患者存在右向左分流,且与DWI和T2 MRI序列显露的小的皮层病灶亲切相关,且更常累及PC。


最后,尽管被认为是大血管闭塞检测的金尺度,常规血管造影术却很罕用作首选诊断手艺,因其有创且昂贵。比来,有研究提出对重症患者进行简化流程,即卒中患者先接管CT扫描,若是清扫出血,则进行首次血管造影。一项研究表明,与使用多模式CT进行选择比拟,直接使用该流程能够显着缩短门-腹股沟穿刺时间。


小结


PCI是一种潜在的威胁生命的神经系统紧要情形,需要高度小心。在急脾气况下,多模式CT和MRI是有效的对象,可用于PCI确诊并改善静脉溶栓或血管内治疗合适患者的选择。


医脉通编译自:Posterior circulation ischemic stroke-a review part II: imaging and acute treatment. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):2007-2015.


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